מה ההבדל בין טנדיניטיס, טנדינוזיס וטנדינופתיה?

שלושת המונחים מתארים את אותה בעיה: גיד שכואב ומתפקד פחות טוב בגלל עומס. ההבדל ביניהם הוא לא בחומרה או במיקום אלא בהנחה שכל שם עושה על מה שקורה ברקמה. וזו הסיבה שרופא אחד יגיד מילה אחת ופיזיותרפיסט יגיד אחרת.

המסקנה המעשית: אם רופא אמר טנדיניטיס ופיזיותרפיסט אמר טנדינופתיה, הם לא חולקים על האבחנה. הם משתמשים באוצר מילים משתי תקופות. מה שכן משנה הוא שהמונח הישן נושא איתו המלצת טיפול שהתיישנה.

סימנים: איך מזהים שהבעיה בגיד

לטנדינופתיה יש חתימה מזוהה, וזה מה שמבדיל אותה מכאב שריר או ממפרק מודלק.

• הכאב ממוקד בנקודה אחת ולא מפוזר. אפשר להצביע עליו באצבע
• הוא תלוי עומס באופן צפוי. ככל שהפעילות עצימה יותר או מהירה יותר, הכאב גדול יותר. זו התכונה המבדילה החשובה ביותר
• תופעת החימום. כואב בהתחלה, משתפר תוך כדי הפעילות, וחוזר בעוצמה כמה שעות אחר כך או למחרת בבוקר
• נוקשות בוקר באזור, שמשתחררת אחרי כמה דקות של תנועה
• הגיד רגיש למגע, ולפעמים מורגש מעובה

ואם הגיד מרגיש מעובה, זה דווקא סימן טוב ולא רע. עיבוי הוא לרוב תגובת הסתגלות שבה הרקמה מוסיפה חומר. הביטוי שנתן לזה חוקר גידים מוכר: לטפל בסופגנייה, לא בחור. החור הוא האזור הלא מאורגן שרואים בהדמיה, והסופגנייה היא כל שאר הגיד הבריא שסביבו, וזה מה שנושא את העומס בפועל.

למה מנוחה מוחלטת היא לרוב טעות?

זו הנקודה שהכי משנה בפועל, והיא גם ההפוכה לאינטואיציה. גיד מסתגל לעומס, ובלי עומס הוא מתפרק. לא לאט, ולא אחרי חודשים.

הנתונים האלה מגיעים מניסויים בבעלי חיים, ולכן צריך להיזהר בהכללה לאדם. אבל הכיוון עקבי, וגם ניסוי קלאסי אחר מראה אותו: כשמנתקים גיד ממסלול העומס שלו למשך שבועיים, מתפתחים בו כל הסימנים של צלקת. יותר תאים, מולקולות קולגן קצרות יותר, וסיבים שלא מכוונים לכיוון אחד.

אם נקעת את הקרסול והלכת לרופא, רופא טוב מאוד עם כוונות מצוינות, הוא ייתן לך מגף. ומה זה מגף? מגף הוא ממגן מאמצים מכני. הוא נועד להוריד את המאמץ מהרקמה שנפצעה. ואם הדבר שגורם לרקמה להצטלק הוא בדיוק זה שמורידים ממנה את המתח, אז מה שעכשיו עשינו הוא שהחמרנו את הבעיה.

קית' באר, פרופסור לפיזיולוגיה מולקולרית של מאמץ, אוניברסיטת קליפורניה דייוויס

הניסוח הזה חד, והוא לא אומר שקיבוע אף פעם לא נחוץ. הוא אומר שהמנוחה היא כלי לטווח קצר מאוד, ושכל יום נוסף שבו הרקמה לא מרגישה עומס הוא יום שבו היא מתארגנת לא נכון.

אז מה כן

עומס מבוקר, מוקדם ככל האפשר. בגיד פגוע זה אומר עומס איטי מאוד או סטטי לגמרי, כי מה שמזיק לגיד הוא לא גודל העומס אלא קצב השינוי שלו. בפיזיקה קוראים לזה ג'רק, השינוי בתאוצה. תנועה חדה מייצרת אותו, החזקה סטטית מבטלת אותו כמעט לגמרי.

זו בדיוק הסיבה שאימון איזומטרי הפך לכלי המרכזי בשיקום גידים: הוא מאפשר להעביר עומס גבוה דרך הרקמה בלי שהמפרק יזוז ובלי שום תאוצה.

הטיפול: מה באמת עובד לפי המחקרים

הבסיס המבוסס ביותר לטיפול בטנדינופתיה הוא אימון התנגדות מדורג. לא קרח, לא מנוחה, לא זריקה. כל שאר הכלים הם תוספת סביב זה, ורובם לא הוכיחו יתרון על התרגילים לבדם.

הפרוטוקול המקובל בנוי בארבעה שלבים, ומעברים ביניהם נקבעים לפי תגובת הכאב ולא לפי לוח זמנים.

השלב האיזומטרי אינו אבן דרך שחייבים לעבור. מי שיכול כבר בהתחלה לסבול עומס דינמי יכול להתחיל משלב שתיים.

מה המחקר על האיזומטרי באמת מצא, ומה לא

הסיפור שהפך את האיזומטרי למפורסם בעולם השיקום התחיל במחקר מ-2015 על טנדינופתיה של גיד הפיקה. הכאב ירד מ-7 ל-0.17 מיד אחרי הפרוטוקול, נשאר נמוך כ-45 דקות, ובמקביל נמדדה ירידה בעיכוב הקליפתי במוח ועלייה של 19 אחוז ביכולת ייצור הכוח. הקבוצה שביצעה תרגילים דינמיים לא קיבלה את האפקטים האלה.

הפרוטוקול שנבדק: חמישה סטים של 45 שניות ב-70 אחוז מהכיווץ המרבי, עם שתי דקות מנוחה. והמחקר כלל שישה שחקני כדורעף.

הקריאה הישרה של כל זה היא לא "האיזומטרי לא עובד". היא שהוא עובד טוב מאוד אצל חלק מהאנשים, ויכול להחמיר את המצב אצל אחרים. הכלל המעשי שנגזר מזה פשוט: לנסות, ואם הכאב יורד להמשיך, ואם הוא עולה לעבור הלאה בלי להתעקש.

ויש עוד שאלה שראוי להשאיר פתוחה: אם משכך כאב לטווח קצר מאפשר לספורטאי להעמיס גיד כואב במהלך תחרות, לא בטוח שזה לטובתו. עצם קיומו של מחקר שבודק אם בכלל יש סיבה מנגנונית לתגובה או לאי תגובה לאיזומטרי בטנדינופתיה מלמד שהתחום עדיין רואה את השאלה כפתוחה.

שתי גישות מתחרות לעומס, ולמה חשוב לא לערבב

שני חוקרים מרכזיים בתחום נותנים מספרים כמעט הפוכים לגבי כמה כבד צריך להיות העומס. זה נראה כמו סתירה, ובפועל הם עונים על שתי שאלות שונות לגמרי.

למה 30 שניות ולא שתי דקות? כי כשמותחים גיד ומחזיקים, הכוח שנדרש להחזיק אותו באותו מרחק יורד באופן אקספוננציאלי. אחרי כ-30 שניות עוברים כ-85 אחוז מהדרך, והמתנה עד שתי דקות מוסיפה רק כ-15 אחוז. עברת את הפנייה, ומכאן זה תשואות פוחתות.

הרעיון שמסביר למה סטטי דווקא עובד

בגיד יש חלקים חזקים וחלקים חלשים, והחלקים החזקים ממגנים את החלשים מהעומס. כל הכוח עובר דרך החזקים, והאזור הפגוע לעולם לא מקבל את הגירוי לתקן את עצמו. הוא נשאר צלקת.

מה שהחזקה ארוכה עושה הוא לעייף את החלקים החזקים. וכשהם מתעייפים, העומס נאלץ להתפזר לשאר הגיד, כולל לאזור הפגוע. וברגע שהרקמה מרגישה מאיזה כיוון מגיע העומס, היא מפסיקה להניח קולגן לכל הכיוונים ומתחילה לייצר אותו בכיוון אחד. זה מה שממלא את הצלקת.

מה באמת מרפא גיד, ומה רק מרגיע אותו?

זו ההבחנה שהכי חסרה בשיח, והיא הסיבה שאנשים תקועים שנים. יש כלים שמשככים כאב, ויש כלים שמשנים את הרקמה. הם לא אותו דבר, הם לא מודדים אותו דבר, ובלבול ביניהם הוא הסיבה הנפוצה ביותר לתסכול.

שלושת הדברים שבאמת מרפאים

אחרי שמנפים את כל מה שנבדק ולא עבד, נשארים שלושה גורמים. הם לא זוהרים, וזה כל מה שיש.

• עומס שהרקמה יכולה לקרוא. גיד לא מסתגל לכל עומס אלא לעומס שעובר דרכו בכיוון קבוע ובלי זעזוע. זה בדיוק מה שהחזקה סטטית נותנת, וזה מה שריצה על גיד מגורה לא נותנת
• זמן. קולגן חדש מיוצר לאט. אין קיצור דרך תזונתי, כימי או טכנולוגי שמעקף את זה, וכל מה שנוסה כדי לעקוף נכשל
• מינון שהגוף מספיק להתאושש ממנו. נזק מצטבר מהר יותר משיקום כשהתדירות גבוהה מדי, וזו הדרך הכי נפוצה להיתקע במקום

למה כלום אחר לא עובד?

ההסבר פשוט וקצת מטריד: כל ההתערבויות האחרות מנסות להוסיף חומר או לשנות כימיה, בזמן שהבעיה היא מכנית וכיוונית. הרקמה לא סובלת ממחסור בחומר, היא סובלת מכך שהיא לא יודעת לאיזה כיוון לסדר את מה שכבר יש לה.

וזה מסביר גם למה זריקה עלולה להזיק. אם היא מורידה כאב ומאפשרת לחזור לפעילות לפני שהרקמה השתנתה, היא מסירה בדיוק את מנגנון ההגנה שמונע העמסת יתר.

איך מרפאים כל אזור בגוף: הפרוטוקולים

העיקרון זהה בכל מקום: עומס גבוה, בלי מהירות, במינון שהכאב חוזר ממנו תוך יממה. מה שמשתנה הוא התרגיל, הזווית, ומה אסור לעשות. הפרוטוקולים כאן הם נקודת פתיחה מעשית, לא תחליף לאבחנה.

הגיד הגדול בגוף, ולכן דורש את ההחזקות הארוכות ביותר. שתי נקודות שקובעות אם התרגיל יעבוד בכלל:

• חובה שתי תנוחות ברך. עליית עקבים בישיבה עם ברך כפופה מכוונת לשריר הסוליה. עמידה עם ברך ישרה מכוונת לשריר התאומים. שתיהן נדרשות
• המיקום לאורך הגיד משנה הכל. אם הכאב באזור החיבור לעצם העקב, עובדים בכפיפה פלנטרית מלאה, כלומר גבוה על קצות האצבעות, כדי להיות מחוץ לאזור הדחיסה. אם הכאב באזור האמצעי, עובדים דווקא בטווח האמצעי

כאן בסיס הראיות הגדול ביותר, וכאן גם הפרוטוקול המדויק ביותר שקיים.

הגיד שנפגע הכי הרבה הוא הסופרהספינטוס, ולכן רבים מחפשים אותו בשמו. הפרוטוקול כאן שונה משאר הגוף, כי הוא דורש כיסוי של ארבעה כיוונים ולא אחד.

מגבת מגולגלת בין הזרוע לגוף עוזרת לשמור על הזווית קבועה, וזה חשוב יותר ממה שנדמה: הכתף מפצה בקלות בהטיית הגו, וברגע שזה קורה העומס עובר לטרפז במקום לשרוול.

שני המצבים הם טנדינופתיה של אותו סוג בשני צדדים של אותו מפרק. מרפק טניס יושב בצד החיצוני ופוגע בגידי הפושטים של שורש כף היד. מרפק גולף יושב בצד הפנימי ופוגע בגידי הכופפים והפרונטורים.

ההסבר המכני יפה: במחבט טניס מניפים לכיוון אחד והכדור הולך לכיוון השני, וזה מייצר זעזוע קטן שעובר דרך הגיד. במחבט גולף התופעה מתרחשת בכיוון ההפוך, והיא נפוצה הרבה יותר על מרבצי אימון סינתטיים מאשר על דשא, כי שם ההתנגדות גדולה יותר.

זה האזור עם הכי פחות ראיות ייעודיות לאיזומטרי, וכדאי לומר את זה בפירוש. בירך האחורית דווקא העבודה האקסצנטרית האיטית נתמכת בגוף ראיות גדול יותר, ולכן האיזומטרי כאן הוא שלב פתיחה ולא הטיפול.

ההבדל בין סוגי העבודה מוסבר במלואו במאמר על סוגי כיווץ שריר.

אקסצנטרי: כבד ומעט, או קל והרבה?

אחרי שלב האיזומטרי, העבודה האקסצנטרית האיטית היא הליבה של רוב פרוטוקולי שיקום הגידים. השאלה שהכי חוזרת היא אם עדיף עומס כבד עם מעט חזרות או עומס קל עם הרבה. וכשבודקים את הראיות מקרוב מתברר ששאלת התדירות מעניינת יותר משאלת העומס.

ההפתעה: הפרוטוקול המפורסם בעולם סותר את המטא-אנליזה הגדולה

הפרוטוקול הקלאסי לאכילס, זה שכל פיזיותרפיסט מכיר, מורה על פעמיים ביום, שבעה ימים בשבוע. זה 180 חזרות ביום, וכחמישה עשר אלף חזרות לאורך התוכנית.

ואז הגיעה מטא-אנליזה של 110 מחקרים ו-3,953 משתתפים, שבדקה איזה רכיב במינון באמת קובע. הממצא על התדירות היה הפוך: תדירות נמוכה מיומית עדיפה גם על אימון יומי וגם על יותר מפעם ביום.

ולשאלה נפרדת, של סוג העומס ולא של התדירות, ניסוי מבוקר שהשווה אקסצנטרי בלבד מול עומס משולב על 40 ספורטאים, במעקב של שנה, מצא תוצאות אובייקטיביות כמעט זהות. אבל בשאלה אם המטופל הרגיש שהשתפר, הפער היה גדול לטובת המשולב:

ומה לגבי העומס עצמו?

כאן צריך להיזהר מניסוח נחרץ מדי. אותה מטא-אנליזה מצאה שהוספת התנגדות חיצונית מעבר למשקל הגוף שיפרה את התוצאות. אבל אף ניסוי אקראי ייעודי עדיין לא השווה ישירות עומס גבוה לעומס נמוך בטנדינופתיה. הניסוי הראשון כזה רק תוכנן.

ומה שכן נבדק ישירות, בין אקסצנטרי לבין התנגדות כבדה ואיטית, נותן תמונה ברורה:

ההפרש בהיצמדות מובהק סטטיסטית. ההפרש בתוצאה הקלינית אינו. במילים אחרות: הפרוטוקול הקל יותר לביצוע משיג את אותה תוצאה.

למה שיקום גיד הוא כל יום, ואימון כוח שלוש פעמים בשבוע?

זו שאלה שמבלבלת הרבה אנשים, והתשובה מסבירה למה שתי התדירויות נכונות בהקשרים שונים.

אבל כאן צריך לעצור, כי הנחת היסוד הזו כבר לא מגובה כמו שהייתה. הפרוטוקול היומי הכפול נקבע ב-1998, ומאז נבדק שוב.

ההסבר הסביר לפער: המחקר המקורי בדק אם הפרוטוקול עובד, ולא כמה ממנו נחוץ. אלה שתי שאלות שונות, והשנייה נשאלה רק שנים מאוחר יותר.

אכילס: הפרוטוקול הקלאסי, ומה כדאי לשנות בו

המחקר המקורי מ-1998 עקב אחרי 15 ספורטאי פנאי. אחרי 12 שבועות כולם חזרו לרמת הריצה שלפני הפציעה, בעוד שקבוצת ההשוואה הגיעה לבסוף לניתוח. המחקר לא היה אקראי, והמדגם זעיר.

• עומדים על מדרגה עם קדמת כף הרגל, העקבים תלויים באוויר
• עולים בשתי הרגליים, ויורדים לאט רק ברגל הפגועה עד שהעקב מתחת לגובה המדרגה
• 3 סטים של 15 חזרות עם ברך ישרה, ואז שוב 3 סטים של 15 עם ברך כפופה. שתי התנוחות נדרשות, כי הן מכוונות לשני שרירים שונים
• 12 שבועות
• מוסיפים משקל בתרמיל גב, בקפיצות של 5 קילו, כשהתרגיל מפסיק לכאוב. זו ההתקדמות, ולא יותר חזרות

מרפק טניס: תרגיל המוט המפותל

התרגיל משתמש במוט גומי גמיש, והוא כנראה המתועד ביותר למרפק טניס. בניסוי המבוקר המקורי, 21 מטופלים עם מצב כרוני בן שישה עד שמונה חודשים חולקו לשתי קבוצות:

מדגם של 21 בסך הכול, מהם 11 בזרוע ההתערבות. הפערים גדולים, המדגם קטן.

• אוחזים את המוט ביד הכואבת ומיישרים את שורש כף היד אחורה, בפשיטה מלאה
• אוחזים את הקצה העליון ביד הבריאה, כשכף היד פונה מכם
• מפתלים את המוט ביד הבריאה עד שהוא מפותל היטב. היד הכואבת רק מחזיקה
• מיישרים את שתי הזרועות קדימה, המוט אופקי ומפותל
• מרפים לאט את היד הכואבת ונותנים למוט להתפתח על פני כארבע שניות. זה השלב האקסצנטרי, וזה כל התרגיל
• 3 סטים של 15 חזרות, עם כחצי דקה מנוחה בין הסטים

מרפק גולף: אותו תרגיל, הפוך

המבנה זהה והכיוון מתהפך, כי הגידים הפגועים יושבים בצד הפנימי. המחקר על הגרסה הזו עקב אחרי 20 מטופלים שכולם נכשלו בטיפולים קודמים: שבעה בפיזיותרפיה, שבעה בזריקת קורטיזון, וחמישה עשר בנוגדי דלקת. אחרי כשישה שבועות ציון התפקוד ירד מ-34.7 ל-7.9.

• אוחזים את המוט ביד הכואבת עם שורש כף היד כפוף פנימה, לא אחורה
• מפתלים בכיוון ההפוך בעזרת היד הבריאה
• מיישרים קדימה, ומרפים לאט את היד הכואבת
• 3 סטים של 15 חזרות. המחקר על הגרסה הזו השתמש בפעמיים ביום, אבל לאור ממצא התדירות שלמעלה, פעם ביום היא בחירה סבירה לא פחות, ועם סיכוי גבוה יותר להתמיד

איזו דרגת התנגדות לבחור במוט

מוטי הגומי מגיעים בדרגות התנגדות מסומנות בצבע, מהקל לכבד. וכאן צריך לומר דבר אחד לפני הכל: הדרגות אינן חלק מהמחקר המקורי. המחקר מתאר "מוט גומי זול" ולא נוקב ברמת התנגדות. מה שבא להלן הוא הנוהג הקליני המקובל.

• מתי לעלות דרגה: כשמשלימים 3 סטים של 15 חזרות, עם שחרור של ארבע שניות, בלי כאב, לאורך כשלושה שבועות
• לא לעלות דרגה כי זה מרגיש קל אחרי כמה ימים. הגיד מגיב לאורך שבועות, לא ימים, והקפיצה המוקדמת היא הדרך הנפוצה לחזור אחורה
• אם יש כאב תוך כדי מעל חמש מתוך עשר, או שהוא לא חוזר לקו הבסיס עד הבוקר, לרדת דרגה או לצמצם לשני סטים
• לוודא שקונים את הגרסה הנכונה לבעיה: בכיוון אחד לטניס, ובכיוון ההפוך לגולף. אותו מוט, פיתול הפוך

ולמי ששוקל אם בכלל להשקיע: העיקר אינו המוט אלא הקצב. ארבע השניות של השחרור האיטי הן מה שמרפא. אפשר להשיג את אותו דבר עם משקולת קלה מאוד ותנועה איטית, והמוט פשוט מקל על השליטה בכיוון.

מתי מתחילים? לא כשמבריאים

זו אחת התפיסות המוטעות הנפוצות ביותר: לחכות שהכאב יעבור, ואז להתחיל לחזק. ההפך הוא הנכון. התרגיל הוא הטיפול, לא מה שבא אחריו.

המחקרים עצמם מראים את זה בבירור. במחקר על מרפק טניס, המשתתפים סבלו מתסמינים שישה עד שמונה חודשים כשהתחילו. במחקר על מרפק גולף, כל עשרים המשתתפים נכשלו קודם בטיפולים אחרים, כולל פיזיותרפיה, זריקות קורטיזון ונוגדי דלקת. אף אחד מהם לא היה בריא כשהתחיל.

ואפילו כלל הכאב מניח שיש כאב: עד חמש מתוך עשר תוך כדי, ובחזרה לקו הבסיס עד הבוקר. אין כזה דבר לחכות עד שלא יכאב.

וכשהגיד כבר בריא, כדאי להמשיך?

כן, אבל לא באותו פרוטוקול, וזו נקודה שכמעט אף אחד לא עושה. הפרוטוקול של שלושה סטים של חמש עשרה חזרות עם מוט גומי תוכנן לגיד כואב: עומס נמוך, נפח גבוה, שליטה מלאה בכיוון, וסיכון מזערי לגירוי. אלה בדיוק התכונות שצריך כשהרקמה רגישה.

לגיד בריא, המחקר אומר משהו אחר: העצימות היא השער. בהשוואה ישירה שבה התדירות והנפח היו זהים, רק עוצמת המתיחה הגבוהה ייצרה הסתגלות, והנמוכה לא ייצרה כלום. ומשך ההעמסה האופטימלי התברר כקצר, שלוש עד עשר שניות, ולא ארוך.

והאם זה באמת מונע פציעות?

כאן צריך להיות ישרים: לא נמצא ניסוי שבדק את תרגיל המוט כמניעה אצל אנשים בריאים. כל המחקרים עליו נעשו על אנשים שכבר כואבים.

מה שכן קיים הוא ההיקש מהאזור המקביל המתועד ביותר. סקירת על שסינתזה 10 סקירות שיטתיות, 125 מחקרים ו-17,260 משתתפים מצאה שתרגיל אקסצנטרי ייעודי לירך האחורית מפחית פציעות בעד 51 אחוז, כולל אצל ספורטאים בריאים.

ההיקש סביר, והוא נשאר היקש. העיקרון שעומס בונה קיבולת מבוסס היטב, והקיבולת היא מה שמגן. אבל הקפיצה מהירך האחורית למרפק לא נבדקה.

גיד הפיקה: כאן הכבד והאיטי מוביל

ניסוי מבוקר עם 39 גברים ושלוש זרועות השווה זריקת קורטיקוסטרואיד, סקוואט אקסצנטרי במדרון, והתנגדות כבדה ואיטית. כל השלוש שיפרו בשבוע 12. אבל אחרי שישה חודשים, שתי קבוצות התרגול שימרו את השיפור והקורטיזון התדרדר. ורק ההתנגדות הכבדה הראתה מחזור קולגן מוגבר, כלומר שינוי ברקמה עצמה ולא רק בתחושה.

קצב קבוע לאורך כל התוכנית: שלוש שניות עלייה ועוד שלוש שניות ירידה. שלוש פעמים בשבוע. התרגילים: סקוואט, לחיצת רגליים והאק סקוואט.

הכאב: גבול בטיחות, לא יעד

הפרוטוקול המקורי לאכילס התיר במפורש לעבוד לתוך הכאב, ואף השתמש בהיעדר הכאב כאות להוסיף משקל. הגישה היום מדויקת יותר. מטא-אנליזה של שבעה ניסויים ו-385 משתתפים בדקה אם תרגול לתוך כאב באמת עדיף, ומצאה יתרון קטן ומובהק בטווח הקצר בלבד, שנעלם לחלוטין בטווח הבינוני והארוך.

ומה לגבי הקצב? כאן אין מספר מבוסס

שלוש שניות לשלב האקסצנטרי הוא המספר שמופיע ברוב הפרוטוקולים, וכדאי לדעת שהוא קונבנציה ולא ממצא. מחקר דלפי עם 17 מומחים לשיקום אכילס ביקש לדרג שישה עשר פרמטרי תרגול. עוצמת ההתכווצות דורגה ראשונה. הקצב לא עבר את סף ההסכמה כלל.

אף מחקר לא הראה ששלוש שניות עדיפות על שתיים או על ארבע. מה שכן ברור הוא שהקצב צריך להיות איטי מספיק כדי לבטל את הזעזוע, וזה מה שמפריד בין תרגיל מרפא לבין התנועה שגרמה לבעיה מלכתחילה.

טנוסינוביטיס: כשהדלקת היא בנדן ולא בגיד

יש מצב נוסף שמתבלבל עם כל מה שנאמר עד כה, ושמופיע הרבה בתשובות אולטרסאונד: טנוסינוביטיס. זו לא דלקת של הגיד אלא של הנדן שעוטף אותו, השרוול שבתוכו הגיד מחליק.

המקרה הנפוץ: הגידים הפרונאליים בקרסול החיצוני

שני גידים, הפרונאוס לונגוס והברוויס, עוברים מאחורי בליטת העצם בצד החיצוני של הקרסול. הם בלם החירום נגד היפוך הקרסול, והם חולקים נדן משותף, ולכן דלקת נדן מערבת לרוב את שניהם יחד.

מה שמעמיס עליהם: אי יציבות אחרי נקע קרסול, שבה הם עובדים שעות נוספות במקום הרצועות; ריצה על משטח משופע לרוחב שמקבע את הקרסול בזווית; שטח לא סדיר; וכף רגל עם קשת גבוהה ועקב פנימה. אצל כעשרה אחוזים מהאנשים יש גם שריר עודף באזור שמצמצם את המקום בתעלה.

הפרוטוקול, ומה באמת נבדק בו

וכאן צריך לומר משהו שכמעט אף מקור לא אומר: אין אף ניסוי מבוקר שבדק פרוטוקול שיקום ייעודי לטנוסינוביטיס פרונאלית. ההצהרה הבינלאומית המוסכמת בנושא מדורגת במפורש כדעת מומחים ולא כנתונים.

המספרים למטה נגזרים מספרות סמוכה, בעיקר של אי יציבות קרסול כרונית, ששם כן יש ניסויים מבוקרים.

• שלב ראשון, כשבוע עד שבועיים: החזקות איזומטריות של הפניית כף הרגל החוצה. 6 עד 10 שניות, 5 עד 10 חזרות, פעם עד פעמיים ביום, בעצימות שלא מעלה כאב מעל שלוש מתוך עשר
• שלב שני, משבוע שני עד שישי: הפניה החוצה נגד גומייה, 3 סטים של 15 עד 25 חזרות איטיות. בתוספת הרמות עקב, סקוואט משקל גוף, ועמידה על רגל אחת שלוש פעמים דקה
• שלב שלישי: הרמות עקב על רגל אחת מהמדרגה עם משקל, ירידות מדרגה לצדדים, ודדליפט רומני על רגל אחת
• ולאורך כל הדרך: חיזוק ירך. מיני חטיפה, אבדוקציה בשכיבת צד, צעדי צד עם גומייה

ממה להימנע, ומתי להיבדק

• להימנע: ריצה על משטח משופע לרוחב, שטח לא סדיר בשלבים הראשונים, שינויי כיוון חדים לפני שהכוח חזר, ונעליים שדוחפות את כף הרגל החוצה
• מדרסים: הגבהה בצד החיצוני היא התאמה הגיונית ביומכנית, אבל לא נמצא ניסוי מבוקר שבדק אותה במצב הזה. שווה לשקול כשיש קשת גבוהה או אי יציבות, ולא לצפות לפתרון
• 🚩 סימן אזהרה מרכזי: תחושת נקישה או תזוזה של משהו מאחורי הקרסול החיצוני. זו עלולה להיות תזוזה של הגידים מהתעלה שלהם, וזה מצב אחר לגמרי שמאובחן בטעות כנקע קרסול חוזר. אולטרסאונד דינמי, שבודק את הגידים תוך כדי תנועה, הוא הבדיקה שמזהה את זה, ודימות סטטי מפספס אותה
• לוח זמנים: ההצהרה הבינלאומית ממליצה על שלושה עד שישה חודשים של טיפול שמרני לפני שקילת התערבות. זו הציפייה הריאלית

כמה זמן זה לוקח, ואיך מודדים התקדמות?

שיקום גיד לוקח שלושה חודשים, שישה חודשים, ולפעמים שנה ויותר. זו לא נחמה, זו הציפייה הריאלית, ומי שמצפה לשבועיים יתייאש בדיוק כשהתהליך מתחיל לעבוד.

הבעיה היא שרוב האנשים מודדים התקדמות לפי עוצמת הכאב בלבד, וזה מדד מטעה. הדרך הנכונה למדוד היא כמה פעילות נדרשת כדי להגיע לאותה רמת כאב.

שלוש שאלות שבודקים אחרי כל אימון

• האם הכאב נסבל תוך כדי התרגיל? סף אישי, לרוב שלוש עד חמש מתוך עשר
• מה קרה מיד אחרי? לעיתים יש שיפור זמני בגלל תופעת החימום, וזה בסדר
• ומה קרה למחרת בבוקר? זו השאלה החשובה מכולן. אם דירגתם שלוש לפני והבוקר אתם בשש, עשיתם יותר ממה שאתם מסוגלים להתאושש ממנו. לא גרמתם נזק, אבל צריך להוריד נפח או עצימות

הכלל הפשוט: הכאב חייב לחזור לקו הבסיס תוך 24 שעות. אם הוא לא חוזר, הגירוי היה גדול מדי.

הסכנה שכמעט לא מדברים עליה: להגזים בגלל שזה עובד

כשהחזקה איזומטרית מורידה כאב, התחושה מיד אחריה נעימה. היציבות טובה יותר, הכאב פחות, וזה מפתה להוסיף עוד. פיזיולוג שחקר את זה תיאר את הדפוס כמו התמכרות להימורים: רואים שמשהו עובד, ומנסים לעשות ממנו יותר.

ויש לזה מדידה. בניסוי שבו נבדקים ביצעו פרוטוקול עומס גבוה של 90 אחוז מהמקסימום שלוש פעמים ביום במשך שנים עשר ימים, המתיחה של הגיד עלתה כבר אחרי שמונה ימים, סמנים בדם הראו שקצב הנזק עקף את קצב השיקום, ומחצית המשתתפים פיתחו כאב. אותו פרוטוקול בדיוק, פעם ביום, לא הגיע לשם.

מה שהעביר את הקו לא היה העצימות אלא התדירות. ההמלצה המעשית לעבודה ממוקדת גיד: פעמיים עד שלוש בשבוע, עם לפחות יום מנוחה בין מפגשים.

מה שלא עובד, או שעובד פחות ממה שמבטיחים

סביב טנדינופתיה נבנתה תעשייה שלמה של התערבויות. רובן נבדקו, ורובן לא הראו יתרון על תוכנית תרגילים טובה.

טנדינופתיה כרונית: למה היא נתקעת

מצב כרוני הוא לא מצב חמור יותר, הוא מצב שהתייצב. ככל שהפציעה ותיקה יותר, כך המערכת סביבה טובה יותר במיגון האזור הפגוע מעומס, וכך קשה יותר להעביר אליו גירוי.

מכאן נובעות שתי התאמות מעשיות:

• החזקות ארוכות יותר. בגיד בריא מספיקות עשר שניות. בפציעה ותיקה צריך כ-30 שניות, פשוט כדי שהחלקים החזקים יספיקו להתעייף ולהעביר את העומס הלאה
• סבלנות ארוכה יותר. ריפוי של אזור פגוע בגיד הפיקה תועד בהדמיה אצל ספורטאי אחד לאורך 18 חודשים, ואצל אחר בפחות מחודשיים. הפער עצום, ואי אפשר לדעת מראש לאיזה צד תיפלו

ומה שכן ידוע: הדבר היחיד שהוכח שמזיז את המחט הוא העברת עומס דרך הרקמה. כל השאר, כולל כל מה שמזריקים, מתחרה על הקרדיט של דבר אחד שעובד.

קולגן וויטמין סי: מה המחקר באמת אומר

הפרוטוקול שמסתובב הוא נטילת ג'לטין או קולגן יחד עם ויטמין סי, כחצי שעה עד שעה לפני האימון. יש לו הגיון פיזיולוגי אמיתי, ויש לו גם גודל אפקט שכדאי להכיר לפני שקונים.

ההגיון: לגיד אין אספקת דם טובה. הדרך שבה הרקמה מקבלת חומרי מזון היא דרך דחיסה ומתיחה: המטריצה נסחטת מנוזל, וכשהיא נרפית היא מושכת נוזל מהסביבה. אם באותו רגע יש בסביבה יותר מחומצות האמינו שנדרשות לבניית קולגן, הן מגיעות לאן שצריך. לכן התזמון לפני האימון ולא אחריו.

מה המחקר מצא: סקירה שיטתית מ-2026 מצאה ראיות ברמה גבוהה לעלייה בשטח החתך ובנוקשות של הגיד במינונים גבוהים, ובמקביל ראיות ברמה גבוהה נגד השפעה על כוח השריר. השיפורים בביצועים היו סותרים. הפרוטוקול שעלה: 15 עד 30 גרם ליום עם לפחות 50 מיליגרם ויטמין סי, בשילוב אימון התנגדות בעצימות של 70 אחוז ומעלה.

וההערה שמחזירה פרופורציה: לפי הפיזיולוג שחקר את זה בעצמו, מעל 95 אחוז מהסיבה שגידים נעשים חזקים היא ההעמסה, והתוסף מוסיף אולי שניים עד שלושה אחוזים. אנשים מתמקדים בתוסף כי הרבה יותר קל לבלוע משהו מאשר לעשות עשר דקות של עבודה קשה.

מתי ללכת לרופא?

• הכאב הופיע בבת אחת, עם קול נקישה או תחושת קריעה. זה לא טנדינופתיה, זה חשד לקרע
• יש חולשה ממשית, למשל אי אפשר לעמוד על קצות האצבעות ברגל אחת
• נפיחות, אודם או חום מקומי משמעותיים
• הכאב לא תלוי בעומס ומופיע גם במנוחה מוחלטת ובלילה, או פוגע בשינה באופן קבוע
• עברו שלושה חודשים של עבודה עקבית ונכונה בלי שום שיפור במדד הפעילות
• יש חום, ירידה במשקל או תסמינים מערכתיים אחרים

לסיכום: הטיפול בדלקת גידים בשורה אחת

הבעיה בגיד אינה דלקת שצריך לכבות, אלא רקמה שלא קיבלה את העומס הנכון והתארגנה לא נכון. לכן הטיפול הוא לא להוריד עומס אלא לתת עומס בצורה שהרקמה יכולה לקרוא: איטי, בלי זעזוע, במינון שהכאב חוזר ממנו לקו הבסיס תוך יממה.

טנדיניטיס, טנדינוזיס וטנדינופתיה הם שלושה שמות לאותו סיפור, ואף אחד מהם לא משנה את מה שצריך לעשות מחר בבוקר. מה שכן משנה הוא ההבנה ששלושה ימים של מנוחה מוחלטת עולים לגיד ב-15 עד 20 אחוז מהקולגן שלו, ושהזמן שנחסך במנוחה משולם בריבית בשיקום.

ואם יש כלל אחד שמחליף את כל הפרוטוקולים, זה הכלל הבא: מכוש קרח, עוצרים. שריפה חמה, ממשיכים. ולמחרת בבוקר בודקים שוב.

שאלות ותשובות

מחבר המאמר: שחר כהן

שחר כהן הוא מייסד מכללת הארטמיינד ללימודי NLP ומנחה סדנאות וריטריטים. הפודקאסט שלו נמנה עם חמשת המואזנים ביותר בישראל מכלל הקטגוריות כבר שנים והמוביל בתחומי הפסיכולוגיה והבריאות. ערוץ היוטיוב שלו מונה מעל 100 אלף מנויים ועשרות מיליוני צפיות מצטברות, והמדיטציות תורמות באופן קבוע למאות אלפי ישראלים.