קטמין: מה זה עושה, ולמה זה קורה תוך שעות?
כל מה שידוע על נוגדי דיכאון אומר שבועות. מתחילים מינון, ומחכים. שבועיים, 4 שבועות, 6, 8. כ-47 אחוז מהאנשים לא מגיבים בכלל, ואז מנסים תרופה אחרת ומחכים שוב.
בשנת 2000 קיבלו 7 מטופלים מדוכאים עירוי בודד של חומר שאיש לא חשב עליו במונחים האלה. הציון שלהם בסולם המילטון ירד ב-14 נקודות תוך 72 שעות. בקבוצת הפלצבו הוא לא זז בכלל.
החומר היה קטמין. מרדים ותיק שנמצא בשימוש בחדרי ניתוח ובחדרי מיון מאז שנות ה-70, ושרוב האנשים מכירים אותו בתור סם מסיבות או מרדים סוסים.
הדבר הראשון שכולם שואלים עליו הוא הטריפ. תחושת היציאה מהגוף, מה רואים שם, האם זה מפחיד.
ואז נעשה ניסוי שבדק בדיוק את זה. האפקט נוגד הדיכאון נעלם, בזמן שהחוויה נשארה שלמה לחלוטין. כלומר בקטמין, בניגוד לפסילוסיבין, החוויה כנראה איננה התרופה. וזה משנה כמעט כל שאלה מעשית בהמשך.
שמעתי המון על פסיכדליים. המון דעות לכאן ולכאן, ורובן נאמרות בביטחון גדול. כדי להחליט בעצמי אם להתנסות, עברתי על עשרות פודקאסטים, ראיונות עומק, מאמרים אקדמיים ומדריכים.
באתי בלי החלטה, ומה שכתוב כאן הוא תהליך החשיבה עצמו.
איך קטמין עובד במוח? השרשרת ב-5 צעדים
המנגנון קצר, וכדאי להחזיק אותו כי הרבה ממה שבא אחר כך נשען עליו. הרעיון המרכזי: הקטמין לא מוסיף משהו למוח, אלא מוריד בלם.
שני המשדרים האלה, גלוטמט ו-GABA, נמצאים בכ-50 אחוז מכלל החיבורים העצביים במוח. זו הסיבה שההשפעה כל כך רחבה, וגם הסיבה שקשה לבודד אותה. ההסבר המלא על איך המוח משנה את עצמו נמצא בדף נפרד.
מחפשים את החלק המעשי? מסלול הזכאות בישראל, מה קובע חוזר משרד הבריאות, המוסדות שאומתו והעלות בפועל, נמצאים בחלק י״א. זה החלק לשמור בסימניות.
למה קוראים לקטמין "תרופה מלוכלכת"?
המונח נשמע כמו עלבון, והוא מונח פרמקולוגי לגיטימי. תרופה מלוכלכת היא תרופה שנוגעת בעשרות מערכות במוח בו זמנית ולא במטרה אחת מוגדרת.
לקטמין יש השפעה עיקרית על קולטני NMDA, השפעה על תעלות HCN, והשפעה חלשה על קולטני אופיאט במערכת הדופמין. הפרט האחרון נראה כמו הערת שוליים, והוא מתגלה בהמשך כלב הסיפור.
איך מרגישה חוויית הקטמין, דקה אחר דקה?
זה החלק שקשה למצוא עליו תיאור ישר. התיאור הבא הוקלט בזמן אמת, אחרי זריקה תוך שרירית, על ידי מי שתיעד את הטיפול של עצמו במצלמה. הוא מדבר עד הרגע שבו הוא כבר לא מצליח.
התיאורים בחלק הזה מגיעים מקליניקות בארצות הברית, שבהן החומר ניתן בעירוי או בהזרקה. בישראל הפרוטוקול הרשמי הוא תרסיס לאף, והתחושות המדווחות דומות.
| הזמן | מה מדווח בפועל |
|---|---|
| דקה 1 | כלום. "אני עוד לא מרגיש כלום" |
| דקה 2 | העיניים נעשות איטיות במעקב מסביב לחדר. תחושת חום קלה, וזמזום גוף |
| דקות 2 עד 3 | "הכיסא מתחיל לעטוף אותי". הדימוי שלו: נפילה חופשית לתוך פוף |
| דקות 3 עד 4 | "הדברים נמשכים אחורה. ויזואלית הכל פשוט נמשך אחורה" |
| מיד אחרי | "כל כך קשה להוציא מילים". זו הנקודה שבה מאבדים קשר עם החדר |
| 45 דקות עד שעה | מסכה ואוזניות. הוא נעלם פנימה |
מה קורה בתוך החדר: מסכה, מוזיקה ו-40 דקות
מסכת עיניים, אוזניות מבטלות רעש, ופלייליסט בלי מילים שנבחר כדי לעורר רגש. העירוי עצמו נמשך לפחות 40 דקות, והישיבה כולה כשעה וחצי. אחת הרופאות מנסחת את זה כ"זמן על המוח": מתחת ל-40 דקות פשוט לא נותנים לחומר להגיע לאן שהוא צריך.
בפינת החדר יש מצלמה ואין הקלטה. אפשר להרים יד, ומישהו נכנס תוך 20 שניות. קווין רוז, שתיעד את הטיפול שלו במצלמה, מתאר את התחושה: יש גב תומך, ובכל זאת אין מישהו שרוכן מעליך.
אנחנו לא מהפנטים אותך, אנחנו לא מתעסקים בתודעה שלך. אנחנו רק מכבים לרגע את הבוס שמנצח על הכל, מדביקים אותו בסלוטייפ ומושיבים אותו בפינה, ונותנים לשאר המוח לדבר עם עצמו.
ד"ר ג'ניפר אליס, מומחית לרפואת חירום, מייסדת קליניקה בסנטה מוניקה, עם 20 שנות שימוש בקטמין בחדר מיון לפני שהתחילה לטפל במצבי רוח.
מה זו דיסוציאציה, בשפה של מי שחווה אותה
דיסוציאציה היא תופעת הליבה של קטמין, והיא מה שמבדיל אותו מהפסיכדליים הקלאסיים. התיאור המדויק ביותר לה הוא לא הגדרה אלא עדות:
הרגשתי שכל הגוף שלי מתפתל בכיסא ומסתובב הצידה, וברור שלא זזתי בכלל. אבל הייתי יכול להישבע במאה אחוז ודאות שזה מה שקורה.
ד"ר אליס מפרידה בין שני סוגים, וההפרדה הזאת חשובה מאוד להבנת מה בכלל מנסים להשיג.
היציאה, ולמה אסור לנהוג
החזרה לצלילות אחרי סיום המתן אורכת כ-20 דקות, ובכל זאת יש פרק זמן ארוך יותר של גמגום שבו אדם כבר מודע לעצמו ועדיין לא מתפקד. בתיאור של מי שעבר את זה: "כל 60 שניות בערך אני נהיה חצי אחוז יותר חכם".
בחילה קלה וסחרחורת חולפות בדרך כלל תוך 30 עד 45 דקות. זמן מחצית החיים של הקטמין הוא 3 עד 4 שעות.
אין לנהוג באותו יום. לפי חוזר משרד הבריאות, נהיגה מותרת רק למחרת הטיפול, ואחרי שנת לילה.
וגם: אחרי מתן קטמין לא נכנסים למים. במקרה של מת'יו פרי, שמפורט בהמשך, זו הייתה הסיבה הישירה למוות.
מה אנשים מקבלים מטיפול בקטמין
כשד"ר אליס נשאלה מה הנושא שחוזר הכי הרבה אחרי מאות מטופלים, התשובה שלה לא הייתה קשורה לדיכאון בכלל.
הערכה עצמית וחמלה עצמית. זה עניין ענק. ומעניין, אני מרגישה שלגברים קשה יותר להודות בזה.
המטופל שהיא מתארת מדגים בדיוק את המנגנון: אדם מבין שהוא לעיתים קרובות האויב הכי גדול של עצמו, ורואה את זה כאילו זה קורה למישהו אחר. ואז אפשר להרגיש חמלה כלפי שני הצדדים, גם כלפי העצמי הסובל וגם כלפי העצמי המבקר.
4 עדויות, ומה שקרה בכל אחת
פרט אחד מהעדות האחרונה שווה תשומת לב מיוחדת. אלכס תיאר שמדי פעם הוא חזר לחדר לרגע וראה את הרופאים בזווית העין, וזה דווקא עזר: זה יצר עמוד של ביטחון, ואז הוא חזר והמשיך. הנוכחות בחדר איננה רקע, היא חלק מהחוויה.
הצד הפחות זוהר: בכי, תקיעות וחוויה קשה
תיאו ון, קומיקאי שעבר סדרת טיפולים ודיבר עליהם בפירוט, נותן את התיאור הכי לא זוהר שיש.
נתקעתי בפינה של היקום. כמו כשאתה משחק במשחק וידאו והדמות שלך נתקעת. מצאתי את שני הקירות של היקום ונתקעתי בפינה.
הוא מתאר בכי בלתי נשלט ביום הראשון, עד כדי התייבשות. הוא מתאר רגע שבו לא ידע איך לחזור לכיסא במשרד המטפלת. והוא גם מתאר את הרגע שבגללו הוא עשה את זה: הוא הצליח להיות ליד אבא שלו, שמת כשהיה בן 16, והבין כמה זה רדף אותו.
"לפעמים נתפסתי יותר מדי בהתבוננות בחוויה במקום להשתמש בחוויה."
ומה שהוא היה רוצה מראש: "הלוואי שהיה לי יותר הבנה, לפני שנכנסתי, איך לנווט ביקום קצת, ואיך להשתמש בחוויה."
המדד שלו לשיפור לא היה שאלון. לא היה לו רעיון יצירתי שלם במשך שנה. אחרי כמה טיפולים, בזמן ריצה בפארק, פשוט עלה לו רעיון שהצחיק אותו.
2 המטאפורות שכדאי להחזיק
ולצד שתי אלה, סיפור שמטופלת נאחזה בו לאורך כל הסדרה: חמור נופל לבאר. החקלאי מחליט לקבור אותו חי ומתחיל להשליך עפר. העפר נופל על גב החמור, הוא מנער אותו, דורך עליו, ועולה למעלה עד שהוא יוצא. סביב הטיפול השלישי או הרביעי היא אמרה שהיא חושבת שהיא רואה את אור השמש.
מה המחקר על קטמין ודיכאון באמת מצא?
סיפור הקטמין בפסיכיאטריה מתחיל בנקודה אחת: מחקר משנת 1994 על 19 מתנדבים בריאים, שהראה שחסימת קולטן NMDA מייצרת מצב תודעה חריג ומדיד. הקטמין הפסיק להיות מרדים והפך לכלי מחקר.
שש שנים אחר כך הגיע הניסוי המבוקר הראשון בדיכאון, על 7 מטופלים בלבד. הציון בסולם המילטון ירד ב-14 נקודות אחרי קטמין ולא זז בכלל אחרי פלצבו, תוך 72 שעות. שבע שנים נוספות עברו עד שמישהו שחזר את זה.
המספרים שכולם מצטטים, ומה שמצטטים מהם פחות
המחקר המכונן הוא של זראטה ועמיתיו מ-2006, על 18 נבדקים עם דיכאון מג'ורי, במערך הצלבה כפול סמיות מבוקר פלצבו.
71 אחוז הגיבו, ורק 35 אחוז החזיקו שבוע. גודל האפקט עצמו צנח מ-1.46 בתוך 24 שעות ל-0.68 אחרי שבוע.
הסיפור האמיתי של קטמין הוא לא העוצמה. הוא הדעיכה. וכל שאר המאמר, כולל שאלת ההתמכרות, נגזר מהמשפט הזה.
מתי בדיוק ההשפעה של עירוי קטמין נגמרת?
ברשת מסתובבים שני מספרים על הישנות אחרי עירוי בודד, ולא נמצא להם מקור ראשוני. המספר שכן מאומת מגיע ממטא אנליזה מ-2016:
| שלב | מה נמדד |
|---|---|
| תחילת ההשפעה | 40 דקות מהעירוי |
| שיא היעילות | יום 1 |
| סוף העליונות על פלצבו | ימים 10 עד 12 |
| אנטגוניסטים אחרים של NMDA | אפקט צנוע יותר, שנגמר כבר בימים 5 עד 8 |
ובעירויים חוזרים התמונה משתנה. מחקר על 41 משתתפים מצא ש-59 אחוז הגיעו לקריטריון תגובה, עם חציון של 3 עירויים עד להשגתה. זה גם מסביר למה כמעט אף אחד לא מרגיש משהו בפעם הראשונה.
קטמין מול נזעי חשמל: המחקר שהזיז את הקטמין ממעמד של ניסוי
ניסוי ELEKT-D, שפורסם ב-2023 בכתב העת NEJM, השווה קטמין מול ECT ב-403 מטופלים עם דיכאון עמיד ללא פסיכוזה, ב-5 מרכזים קליניים.
| מה נמדד | התוצאה |
|---|---|
| שיעור תגובה בקטמין | 55.4% |
| שיעור תגובה ב-ECT | 41.2% |
| ההפרש | 14.2 נקודות אחוז, מובהק |
| פגיעה בזיכרון, שינוי בציון T | מינוס 9.7 ב-ECT לעומת מינוס 0.9 בקטמין |
| תופעות לוואי אופייניות | כאבי שרירים ושלד ב-ECT, דיסוציאציה בקטמין |
המערך היה פתוח ולא כפול סמיות, וכלל אך ורק דיכאון עמיד ללא פסיכוזה. המסקנה המדויקת של המחברים היא "קטמין אינו נחות מ-ECT", ולא "קטמין עדיף על ECT".
ההבדל בזיכרון, לעומת זאת, הוא הטיעון החזק ביותר לטובת הקטמין, והוא לא שנוי במחלוקת.
4 טענות שחוזרות, ומה באמת עומד מאחוריהן
מחקר הנלטרקסון: למה בקטמין החוויה איננה התרופה
בכל שאר המשפחה הפסיכדלית הממצא החוזר הוא הפוך. בפסילוסיבין, שני צוותי מחקר עצמאיים מצאו שהחוויה עצמה היא שמתווכת את התוצאה הטיפולית. מי שלקח את המינון ולא עבר את החוויה, לא קיבל את התוצאות. פירוט מלא נמצא במדריך הפסילוסיבין.
בקטמין נבדקה בדיוק אותה שאלה, בשיטה אלגנטית להפליא, והתשובה יצאה הפוכה.
ושווה לדעת שזו לא שאלה תיאורטית. באיבוגאין מתועדים מטופלים שלא ראו דבר, לא קיבלו את סקירת החיים שהחומר מפורסם בה, ובכל זאת תסמיני הגמילה שלהם נעלמו. אותו פיצול בדיוק, בחומר אחר.
מה בדיוק עשו בסטנפורד, ולמה עצרו באמצע
צוות בהובלת ד"ר נולן ויליאמס ופרופ' אלן שאצברג מבית הספר לרפואה של סטנפורד נתן למטופלי דיכאון קטמין, בשני מצבים. בפעם אחת עם נלטרקסון, תרופה שחוסמת קולטני אופיואידים, ובפעם השנייה עם פלצבו. מערך הצלבה, כפול סמיות, כל משתתף שימש כביקורת של עצמו.
הנלטרקסון ביטל את האפקט נוגד הדיכאון. בציון המילטון, ההפחתה בימים 1 ו-3 אחרי העירוי הייתה נמוכה משמעותית תחת נלטרקסון.
ובמקביל, הטריפ נשאר במלואו. במילות המחברים: לא נמצאו הבדלים בדיסוציאציה שנגרמה מהקטמין בין שני המצבים. ציוני הדיסוציאציה בשיא, מיד אחרי העירוי, היו זהים.
התוצאה הייתה כה חדה, עד שהניסוי הופסק כבר בניתוח הביניים.
המחקר: Williams et al., American Journal of Psychiatry, 2018. 14 משתתפים גויסו, 12 השלימו את שני המצבים, ו-7 מתוך 12 עמדו בקריטריון תגובה תחת קטמין עם פלצבו. עבודת המשך מ-2019 הראתה את אותה תוצאה גם על האפקט האנטי אובדני, בשלושה סולמות מדידה שונים.
המולקולה שמסבירה למה
הקטמין הופך בגוף למטבוליט בשם HNK, הידרוקסינורקטמין. למטבוליט הזה יש, בניסוח של החוקרים, ספציפיות מדהימה לקולטן מיו אופיואיד.
כלומר ההשפעה החלשה על מערכת האופיואידים, שנראתה קודם כמו הערת שוליים ברשימת ה"תרופה המלוכלכת", היא כנראה לא הערת שוליים בכלל.
2 המסקנות שהופכות את הסיפור
2 ממצאים נוספים שמפרקים את ההסבר הפשוט
אם ההסבר לקטמין היה פשוט חסימת NMDA, שני הדברים הבאים לא היו קורים.
| הממצא | מה הוא שובר |
|---|---|
| לממנטין, שגם הוא חוסם NMDA ומשמש באלצהיימר, אין שום אפקט נוגד דיכאון | חסימת NMDA לבדה איננה ההסבר |
| ניסוי קליני של R-קטמין טהור לבדו נכשל בהקלה על תסמיני דיכאון | לא כל צורה של המולקולה עובדת, והצורה המשולבת היא הפוטנטית ביותר |
הביקורת החזקה ביותר על קטמין, מתוך המחקר עצמו
פרופ' גול דולן, פרופסורית לנוירוביולוגיה שחקרה בג'ונס הופקינס את הפתיחה מחדש של תקופות קריטיות במוח, מטילה ספק בעצם ההגדרה.
התוצאות שלנו מרמזות שהתכונות נוגדות הדיכאון האלה אולי קיימות ואולי לא, אבל הן כנראה אורתוגונליות ליכולת לפתוח מחדש תקופות קריטיות. לא ברור לי שפסיכדלים הם נוגדי דיכאון באופן הזה.
הטענה שלה: מה שעובד הוא תלוי הקשר, כלומר מה שקורה בחלון שנפתח, ולא תכונה פרמקולוגית שאפשר לבודד. במעבדה שלה נמדד שקטמין פותח את החלון הזה ל-48 שעות, ושתוך שבוע הוא סגור. להשוואה, פסילוסיבין וMDMA פותחים אותו לשבועיים.
המדגם קטן. 12 משתתפים שהשלימו. זה מחקר מנגנון, לא מחקר יעילות, וניסוי שנעצר בניתוח ביניים הוא בהגדרה ניסוי חלקי.
זה לא אומר שהחדר לא משנה. זה אומר שהחוויה הדיסוציאטיבית עצמה איננה מה שמייצר את הירידה בציון הדיכאון.
וזה גם לא סוגר את השאלה הרחבה. ד"ר נולן ויליאמס עצמו מנסח את זה בפשטות: מבחינת האפקט, עדיין יש הרבה שאנחנו לא יודעים.
כמה עירויי קטמין צריך, ומה קורה בין לבין?
הפרוטוקול הקליני המקובל לדיכאון עמיד הוא 6, 8 או 10 עירויים בסדרה הראשונית, בערך 2 בשבוע. זה לא טיפול של פעם אחת, וזה גם האתגר הלוגיסטי המרכזי שלו: כל מפגש דורש חצי יום.
והפרט שהכי חשוב לצפייה נכונה: רוב האנשים צריכים 3 או 4 עירויים לפני שרואים השפעה כלשהי בכלל. מי שמצפה לתוצאה בפעם הראשונה יתאכזב, וסביר שיפרוש מוקדם מדי.
למה צריך לכייל את מינון הקטמין?
המקום שאליו מנסים להגיע שונה מאדם לאדם, ולכן המינון מותאם בהדרגה. בעדות מתועדת אחת, רק בפעם השלישית או הרביעית "קלענו", ורק אז הגיעה החוויה המלאה.
יש גם אנקדוטות מקצועיות שכדאי להכיר בתור אנקדוטות ולא יותר: ג'ינג'ים ידועים כזקוקים למינוני הרדמה ולידוקאין גבוהים יותר בגלל וריאנט גנטי, ולגבי קטמין אין מחקרים, רק תחושה בקהילה. אותה תחושה קיימת לגבי אנשים על הספקטרום.
חלון 72 השעות, וההוראה היחידה שנגזרת ממנו
ההנחיה מהקליניקה מנוסחת כך: להתייחס לעצמך כמו שהיית מתייחס לאדם נוירופלסטי מאוד, כמו ילד. לפנק את עצמך, לעשות את כל הדברים הטובים, את ההתנהגויות נוגדות הדיכאון.
הרציונל: יש מחקרים שמראים שעיצוב חיובי של הנוירופלסטיות מאריך את משך ההפוגה. גם תרגול יומי קבוע, כמו מדיטציה קצרה, נכנס לקטגוריה הזאת. בייל משלבים CBT באופן פעיל בדיוק בשביל זה, כדי לפתח אסטרטגיות קוגניטיביות חדשות ולמנוע הישנות.
העדות מהשטח שממחישה למה השלב הזה קובע הכל: מטופלת עם הפרעת אכילה אמרה אחרי טיפול "אהבתי את הגוף שלי בפעם הראשונה בחיי". כמה ימים אחר כך החלק הישן חזר. אבל היא זכרה איך זה מרגיש להתייחס לגוף שלה באהבה. זה מה שנשאר לעבוד איתו.
האם צריך להפסיק את נוגדי הדיכאון?
לא, וזו אחת השאלות הנפוצות ביותר. רוב המחקרים נעשו על מטופלים שהיו על SSRI, לפעמים על כמה. ההמלצה הקלינית היא לא לגמול תוך כדי סדרת העירויים, אלא לפני או אחרי, ובליווי הפסיכיאטר הרושם.
מה שכן משפיע: מייצבי מצב רוח כמו למוטריג'ין, ובנזודיאזפינים כמו לוראזפאם, ואליום או קסנקס, עלולים לעמעם את ההשפעה. אם הם הכרחיים, מרחיקים את מועד הנטילה מהטיפול.
בוסטרים: החלק שאין עליו מדע
המדע על זה, אנחנו לא יודעים. אין לנו מחקרים שמראים מי צריך בוסטר וכל כמה זמן.
מה קטמין מטפל בו בפועל
הראיות החזקות ביותר הן בדיכאון. אחריהן חרדה. ומעבר לזה יש שימושים שנחקרים או ניתנים off-label: PTSD, הפרעות אכילה, דו קוטבי, כאב כרוני, מיגרנות, התמכרויות ובמיוחד אלכוהוליזם, אובדנות, וחרדת סוף חיים. אוטיזם נמצא במחקר.
לגבי גיל: אין גבול עליון מוגדר. המטופל המבוגר ביותר שתועד היה בשנות ה-80 לחייו, ומטופל בן 94 נדחה בגלל בעיות נלוות. אצל ילדים ובני נוער הראיות חלשות יותר למצבי רוח, וההשערה היא שהם נוירופלסטיים ממילא.
קטמין מול אסקטמין וספראבטו: ההבדל בפועל
לקטמין שני אננטיומרים, כלומר אותה מולקולה בדימוי מראה, ימנית ושמאלית, R ו-S. חברת ג'ונסון אנד ג'ונסון הוציאה את ה-R והשאירה רק את ה-S, ארזה בתרסיס לאף, וכך נוצרה מולקולה שאפשר לרשום עליה פטנט ולהעביר אותה במסלול ה-FDA.
למה זה בכלל היה צריך לקרות? התשובה כלכלית לגמרי, ומנוסחת בלי ריכוך:
קטמין הוא גנרי כבר המון זמן. אין כסף להרוויח מקטמין גנרי, וזה יעלה מיליארדי דולרים לדחוף אותו דרך ה-FDA, אז אין שום תמריץ.
קטמין תוך ורידי מול תרסיס לאף: מה משתנה למטופל
| הפרמטר | ההבדל בפועל |
|---|---|
| מסלול המתן | עירוי לווריד מול תרסיס לשני הנחיריים |
| מעמד רגולטורי | הקטמין ניתן off-label למצבי רוח. האסקטמין מאושר במפורש להתוויה הזאת |
| כיסוי | עירוי נחשב ניסיוני וכמעט לא מכוסה. אסקטמין נמצא בסל בישראל, עם השתתפות עצמית |
| השגחה | בשניהם חובה. בספראבטו: לפחות שעתיים ניטור, בלי לקחת הביתה |
| שילוב עם תרופות | בשניהם ממשיכים את נוגד הדיכאון הפומי כרגיל ולא מפסיקים אותו |
| יעילות יחסית | בהערכה הקלינית הרווחת, הפרס הגדול עדיין הולך לעירוי, ותרסיס האף קרוב מאחור |
הממצא החזק ביותר על ספראבטו
ב-2023 פורסם מחקר שהשווה ספראבטו מול קוואטיאפין, כלומר סרוקוול, בדיכאון עמיד לטיפול. ספראבטו נמצא עדיף בפער ניכר.
למה זה משמעותי יותר מהרגיל: כשתרופה חדשה יוצאת, משווים אותה לפלצבו. השוואה ישירה מול תרופה עם רקורד מוכח היא רף אחר לגמרי. פסיכיאטרית שהודתה שהייתה פושרת לגבי ספראבטו כשיצא, כי לא האמינה שיעבוד כמו העירוי, ניסחה את התוצאה כך: הוא השאיר את הקוואטיאפין מאחור באבק. ויתרון נוסף: ספראבטו לא גורם לעלייה במשקל ולתנגודת אינסולין.
הבסיס שעליו ניתן האישור, ומה שנעלם מהכותרות
המחקר המרכזי לאישור 2019 היה SUSTAIN-1, שבחן מניעת הישנות. גויסו 705 מבוגרים, ו-297 נכנסו לשלב התחזוקה האקראי.
| הקבוצה | שיעור ההישנות, אסקטמין מול פלצבו |
|---|---|
| מי שהיה ברמיסיה יציבה | 26.7% מול 45.3%. הפחתת סיכון של 51%, ומספר שצריך לטפל בו של 6 |
| מי שהיה בתגובה יציבה | 25.8% מול 57.6%. הפחתת סיכון של 70%, ומספר שצריך לטפל בו של 4 |
| תופעות לוואי שכיחות | שיבוש טעם, ורטיגו, דיסוציאציה, נמנום וסחרחורת, ב-20.4% עד 27.0% לעומת פחות מ-7% בפלצבו |
האישור הרגולטורי לא ניתן לתרופה שמרפאה דיכאון תוך שעה. הוא ניתן לפרוטוקול מתמשך במרפאה מוסמכת, עם שעתיים ניטור בכל פעם, בלי אפשרות לקחת הביתה, ותחת תוכנית ניהול סיכון בשם REMS.
הפער בין הדימוי הציבורי לבין מה שכתוב בתווית הוא סיפור בפני עצמו.
למה משנה מאיפה החומר נכנס לגוף?
כל מסלולי המתן נותנים את אותו חומר, ולא את אותה מנה. וזו נקודת הכשל שמתגלה שוב ושוב אצל מי שלוקח קטמין מחוץ למרפאה.
| דרך המתן | הספיגה, ומה זה אומר על המינון |
|---|---|
| הזרקה לווריד או לשריר | הבסיס. המדויק ביותר, והכי ניתן לשליטה בקצב |
| תוך אפי | ספיגה בקפיצות ולא ברמה יציבה |
| תת לשוני | כ-35 אחוז בלבד. כלומר 50 מ"ג בהזרקה שקולים לכ-200 מ"ג תת לשוני |
| פומי, בליעה | 25 אחוז בלבד. 50 מ"ג בהזרקה שקולים לכ-150 מ"ג פומי |
מי שמוצץ טבליה ובולע אותה מקבל מטבוליזם כבדי ראשוני שהופך את החומר לנורקטמין, מטבוליט משני שלא עושה את הפעולה במוח וגם רעיל בפני עצמו.
מתן פומי דורש מינונים גבוהים בהרבה, ולכן מייצר הרבה יותר נורקטמין. וזו בדיוק הסיבה שהמעבר מהמרפאה לבית איננו רק ויתור על השגחה, אלא שינוי במינון ובכימיה.
קטמין תופעות לוואי: השלפוחית, ההתמכרות והדיסוציאציה
עד כאן התמונה החיובית, והיא אמיתית. עכשיו הצד השני, והוא אמיתי בדיוק באותה מידה. ההפרדה החשובה ביותר בסקציה הזאת היא בין מה שקורה במרפאה לבין מה שקורה בשימוש כרוני, כי סדרי הגודל שונים לגמרי.
שלפוחית השתן, המספרים הקשים
- אחד מכל ארבעה משתמשי קטמין בשימוש לא רפואי יפתחו בעיות שלפוחית
- שלפוחית תקינה מחזיקה כ-500 מ"ל. שלפוחית שנפגעה מקטמין, במצבה הגרוע, מחזיקה 20 עד 30 מ"ל
- המנגנון: הקטמין מדלל את רירית השלפוחית, והיא מתכווצת. חלק מהמכורים מאבדים שליטה לחלוטין
- "K cramps", כאבי בטן קשים מאוד בשימוש חוזר, שהושוו בעדויות לכאבי לידה
בעדות מצוטטת: אישה שלא יכלה ללכת 50 מטר בלי לשבת, מרוב כאב או צורך בשירותים.
ציסטיטיס מקטמין מתועד אצל מי שנוטל בסדר גודל של כ-1,000 מ"ג ביום, מדי יום. הפרוטוקול הקליני הוא סדר גודל אחר לגמרי: מנה של מיליגרמים ספורים לקילוגרם, פעמיים בשבוע, למשך כמה שבועות.
מי שמצטט את המספר הזה בלי ההקשר מפחיד שלא לצורך, ומי שמשמיט אותו לגמרי מסתיר את הסיכון האמיתי של שימוש עצמאי.
מלכודת ה-catch 22: למה כאבי הקטמין דוחפים לעוד קטמין
זו הנקודה שבה הסיפור הופך לא נעים במיוחד. הדבר היחיד שבאמת מקל על ה-K cramps הוא עוד קטמין. בניסוח מדויק ממי שסיקר את התופעה: למרות שהוא לא ממכר פיזית, זה בדיוק המקום שבו ההתמכרות נכנסת.
התמכרות לקטמין: המספרים מבריטניה
החוקרים בודקים מי שופכין כדי לעקוף שקרים בסקרים. העומסים הגבוהים ביותר באירופה נמצאו בבלגיה, הולנד, הונגריה ונורווגיה.
למה נוצר לחץ לחזור לעוד עירוי?
הסיבה מבנית ולא מוסרית, ואפשר לגזור אותה ישירות מהמספרים שכבר הופיעו כאן. האפקט נוגד הדיכאון של מנה בודדת נמוג אחרי כ-3 ימים עד שבוע, והעליונות הסטטיסטית על פלצבו נעלמת בימים 10 עד 12. אדם שהרגיש טוב יודע בדיוק מתי זה נגמר, ויודע בדיוק מה מחזיר את זה.
ולזה מתווסף מה שכבר נאמר בחלק ה׳: אם המסלול הטיפולי עובר במערכת האופיואידים, פוטנציאל ההתמכרות הוא חלק מהמנגנון עצמו.
ובכל זאת יש כאן ניואנס אמיתי. ההסבר למה החוויה התוך ורידית פחות ממכרת דווקא מפני שהיא כל כך אינטנסיבית מנוסח כך: כשיוצאים משם אין שום רצון לחזור ולעשות את זה שוב מיד. לוזנג'ים ותרסיסים ביתיים, לעומת זאת, בעלי פוטנציאל ניצול גבוה יותר.
ומה שנאמר על עצם השאלה: זה לא החומר שיוצר את ההתמכרות, זה הסובסטרט, האדם, ומה שהוא עובר, והחברה שהוא נמצא בה.
תופעות הלוואי במסגרת הקלינית
| התופעה | מה יודעים עליה |
|---|---|
| דיסוציאציה | התופעה השכיחה ביותר, וחלק מהמנגנון ולא תקלה. חולפת עם סיום המתן |
| עלייה בדופק ובלחץ דם | קטמין מעלה את שניהם, בניגוד לרוב המרדימים. יתרון בהרדמה, סיכון בחולי לב |
| בחילה ולעיתים הקאה | הסיבה לצום לפני. ניתנת תרופה מונעת |
| סדציה וקושי בחשיבה | נמשכים אחרי סיום המתן, ולכן אסור לנהוג |
| עלייה באנזימי כבד | קטמין יכול להיות קשה לכבד לפרק, ולהעלות אנזימים דרמטית |
| חוויה קשה | ד"ר קו, שהוא בעלים של קליניקת קטמין, אומר בגלוי שראה מטופלים שתיארו חוויה גיהינומית |
דיכוי נשימתי: הסתירה שכדאי להבין
ה-NIH אומר שקטמין גורם לאמנזיה בלי דיכוי קרדיווסקולרי ונשימתי. ה-DEA אומר שמנת יתר של קטמין גורמת לחוסר הכרה ולנשימה איטית. שניהם נכונים, וההסבר הוא זה:
המינון הוא הרעל. במינונים הטיפוליים קטמין לא מדכא נשימה, אבל אם נותנים יותר מדי או מהר מדי הוא כן. ראיתי ספקים שנתנו את זה מהר מדי ונוצר אפניאה, כלומר הפסקת נשימה.
לא רק המינון קובע, אלא גם הקצב שבו נותנים אותו. זו הסיבה שבפרוטוקול מדובר על משאבת מזרק מתוכנתת ולא על שקית טפטוף, ושהמספר "לפחות 40 דקות" הוא לא המלצה.
לשם השוואה: הפער בין המינון הטיפולי לבין המינון שעלול לגרום להפסקת נשימה בעירוי הוא פי 4 בערך. מינון הרדמה עומד על 1 עד 2 מ"ג לקילוגרם, והמינון המכונן במחקרי הדיכאון הוא 0.5 מ"ג לקילוגרם.
מקרה מת'יו פרי, כמקרה מבחן
- לפחות שש זריקות ביום, במשך שלושה ימים לפני מותו
- הוא קיבל את החומר גם באופן לא חוקי מסוחרים וגם דרך רופאים
- אחד הרופאים הורה לעוזר שלו להזריק לו, והעוזר אינו איש מקצוע רפואי
- בגופו הייתה גם בופרנורפין, שגם היא תרופה מרדימה
- בסופו של דבר הוא טבע. הוא היה בג'קוזי
הניסוח הקליני שנגזר מזה: אף פעם אל תהיה על סדטיב בלי ניטור.
ולצד זה, נתון שמאזן את התמונה ומגיע עם סייג משלו: לפי מיטב ידיעתה של רופאה שעוסקת בזה, לא היו דיווחי מקרים על תוצאות רעות בקליניקות בארצות הברית עד כה. זו אמירה אישית ולא סקירת ספרות.
האם קטמין גורם ל-HPPD?
HPPD, כלומר הפרעת תפיסה מתמשכת בעקבות הזיה, היא אבחנה שמופיעה ב-DSM-5 ומיוחסת בעיקר לחומרים הזייתיים קלאסיים, ובראשם LSD. הנתונים שקיימים הם על משתמשי פסיכדליים ולא על מטופלי קטמין.
| מה נמדד | המספר |
|---|---|
| דיווחו על לפחות אפקט אחד דמוי HPPD, 4 שבועות אחרי שימוש | 32.1%, כלומר 68 מתוך 212 |
| מתוכם, מי שתיאר את האפקטים כמצוקתיים | 2 נבדקים בלבד, כלומר פחות מ-1% מהמדגם |
| מה שלא נמצא מנבא | סוג החומר, המינון, שימוש רב סמי והתדירות |
| מה שכן נמצא מנבא | גיל צעיר יותר, היסטוריה פסיכיאטרית, ותכונת ספיגה |
מתוך קוהורט פרוספקטיבי שפורסם ב-2025. הפער בין 32.1 אחוז שחווים משהו לבין פחות מאחוז אחד שהדבר מטריד אותם הוא בדיוק ההבדל בין אפקט תפיסתי שאריתי לבין הפרעה, ומי שמצטט רק אחד מהמספרים מטעה.
שכיחות HPPD באוכלוסייה אינה ידועה במחקר. סקירה שבחנה 20 מחקרים כמותיים בין 1955 ל-2001 קבעה שההגדרה של "פלאשבק" משתנה כל כך בין מחקרים עד שהיא חסרת ערך במהותה.
מי לא מתאים לטיפול בקטמין, ומה מתנגש עם מה?
ברשימה שלמטה יש שני סוגים של פריטים, ואסור לערבב ביניהם. יש מצבים שפוסלים מטיפול, ויש תרופות שמעמעמות אותו. מי שמזהה את עצמו באחת מהשורות, השיחה היא עם הפסיכיאטר ולא עם דף באינטרנט.
- יתר לחץ דם לא מאוזן, וגם POTS. הקטמין מעלה דופק ולחץ דם
- סכיזופרניה. לקטמין יש כינוי מקצועי, שיזופרנומימטי, כלומר מחקה מצבים דמויי סכיזופרניה. אצל מי שיש לו סכיזופרניה לא מאובחנת זה עלול להצית אפיזודה פסיכוטית
- אי ספיקת כבד או הפטיטיס. הקטמין עובר מטבוליזם בכבד
- הפרעות קצב או מחלת לב קשה
- נטייה לפרכוסים, מאפילפסיה או מפגיעת ראש קודמת. המנגנון ברור: הקטמין משתיק נוירונים מעכבים, ומכאן אפשר להגיע לעירור בורח
- אלרגיה לקטמין, שהיא נדירה מאוד
לפי החוזר הישראלי, ההתוויה מוגבלת גם לדיכאון מג'ורי ללא תסמינים פסיכוטיים, ולגיל 18 ומעלה.
מה מתנגש, ומה דווקא לא
| החומר | מה ידוע על השילוב |
|---|---|
| ברביטורטים ואלכוהול | השילוב תואר כקטלני. זה השילוב המסוכן ביותר ברשימה |
| מעכבי MAO | התוויית נגד יחסית |
| בנזודיאזפינים, כמו ואליום, קסנקס ואטיבן | עלולים לעמעם משמעותית את ההשפעה. אם הכרחיים, מרחיקים את מועד הנטילה |
| למוטריג'ין ומייצבי מצב רוח | יש מידע שנוי במחלוקת על החלשת האפקט |
| SSRI ו-SNRI | לא מפסיקים. רוב המחקרים נעשו על מטופלים שהיו על SSRI |
| ליתיום | דווקא כן תואם לקטמין. יש מחקרים בקטמין באנשים עם דיכאון ביפולרי הנוטלים ליתיום, עם תועלת טובה. שימו לב שמול פסילוסיבין ומול MDMA ליתיום הוא התווית נגד מפורשת |
הפסקת תרופה פסיכיאטרית היא פעולה רפואית מסוכנת בפני עצמה, ונעשית רק בליווי הרופא הרושם. שום שורה בטבלה הזאת איננה ייעוץ רפואי.
10 הסיבות לא לעשות קטמין, מפי מי שמחזיק קליניקת קטמין
הרשימה הבאה נאמרה על ידי ד"ר קו, בעלים של קליניקה בתחום, שפותח בהצהרה שהוא תומך גדול של קטמין. זו הסיבה שהיא שווה יותר מכל רשימה של מתנגד.
למה מטופלי קטמין בורחים מהעטיפה הרוחנית
בכל שאר החומרים במשפחה הזאת, הטקס הוא חלק מהעניין. באיוואסקה יש שאמאן, בפסילוסיבין יש מלווים ומסכת עיניים ופלייליסט שנבנה בקפידה, ובמסורות הילידיות ההקשר הטקסי הוא לב העניין.
בקטמין קורה משהו אחר לגמרי, ורופאה שמטפלת בזה מדי יום מספרת עליו בגלוי.
מטופלת אמרה לי: ראיינתי הרבה ספקים, ובכנות אני לא רוצה מישהו שלובש שטיח פרווה עם קרניים מאחוריו ומזמזם, כי אני צריכה להיות בריאה ואני לא צריכה שזו תהיה חוויה פילוסופית או רוחנית שאתה חושב שאני צריכה לעבור.
היא מציינת שהיא מטפלת בנוצרים אוונגליסטים אדוקים בדיוק מהסיבה הזאת: אצלה זה נשאר הליך רפואי.
למה ההעדפה הזאת מסתדרת עם מחקר הנלטרקסון
אם בפסילוסיבין החוויה היא שמייצרת את התוצאה, אז המסגרת שמכינה אליה ומעבדת אותה איננה קישוט, היא חלק מהמינון.
ואם בקטמין האפקט נוגד הדיכאון נעלם כשחוסמים קולטני אופיואידים, בזמן שהחוויה נשארת שלמה, אז הטקס הוא באמת אופציונלי. מי שרוצה אותו יכול לקבל אותו, ומי שלא רוצה, לא מוותר על התועלת.
זה גם מסביר למה שני מודלים כל כך שונים חיים זה לצד זה בישראל. מרפאת אסקטמין בבית חולים היא הליך רפואי מדוד. מרפאת הפסיכותרפיה בשילוב קטמין בשערי צדק היא מודל שבו החומר הוא כלי בתוך טיפול נפשי ממוקד טראומה. שניהם לגיטימיים, והם עונים על שתי שאלות שונות.
מה שקטמין בכל זאת לא פותר
ד"ר ג'ון קריסטל מייל, שחוקר קטמין 39 שנה, מנסח את הגבול בצורה שכדאי לקרוא פעמיים:
קטמין יכול לעזור לך עם החלק בדיכאון שכולל הפחתת תסמינים, אבל אנשים זקוקים לפסיכותרפיה כדי להבין מה השינוי הזה אומר בחייהם. אנחנו חושבים על קטמין כחלק מטיפול, לא כטיפול השלם.
הוא מתאר את המנגנון במטאפורה משלו: עם קטמין אנחנו נוקשים על המוח ומפעילים את מנגנוני החוסן שלו, כדי לקדם את שימור המעגלים הבריאים.
וזו בדיוק הנקודה שבה השאלה עוברת מהתרופה אל האדם. מה שבאמת מחזיק דיכאון במקום ממשיך להיות שם גם אחרי שהתסמינים ירדו.
איך מקבלים טיפול בקטמין בישראל?
עד כאן מה שקטמין עושה. מכאן, מי בכלל זכאי, לאן פונים, וכמה זה עולה.
קטמין הוא היחיד במשפחה הפסיכדלית שאפשר לקבל בישראל כטיפול רפואי מוכר. הנגזרת שלו, אסקטמין, נרשמה ב-2020 ונכנסה באותה שנה לסל שירותי הבריאות. מסמך היסוד הוא חוזר חטיבת הרפואה מספר 5/2024, מ-7 במאי 2024.
אסקטמין מוגדר בחוזר עצמו סם מסוכן. הוא ניתן במרפאה מוסמכת בהשגחה, והמיכל מוחזר לצוות הרפואי בסוף הטיפול לצורך השמדה. בשום שלב המטופל לא נמצא עם התרופה ברשותו.
הפתח החוקי אמיתי, והוא רפואי בלבד.
זה החלק לחזור אליו. הפרטים למטה נלקחו מהמקורות הרשמיים עצמם. תנאי זכאות ופרטי קשר מתעדכנים, ולכן לפני פנייה כדאי לאמת בדף הרשמי של המוסד ומול הקופה.
מסלול הזכאות, שלב אחר שלב
| השלב | מה בדיוק נדרש |
|---|---|
| 1. האבחנה | דיכאון מג'ורי ללא תסמינים פסיכוטיים, בגיל 18 ומעלה, לפי קודי ICD-10 שמפורטים בחוזר |
| 2. ההיסטוריה הטיפולית | כישלון מתועד של 2 קווי נוגדי דיכאון, מ-2 קבוצות פרמקולוגיות שונות, כל אחד במינון אופטימלי ולפחות 4 שבועות |
| 3. המרשם | מרשם של מומחה בפסיכיאטריה. לפי מכבי: פסיכיאטר של הקופה, של בית חולים, או פסיכיאטר פרטי |
| 4. ההפניה | הפניה למרכז מאושר שהקופה התקשרה איתו. חלק מהמוסדות דורשים גם טופס 17 |
| 5. הטיפול | תרסיס לאף במרפאה, בהשגחה, ולפחות שעתיים ניטור אחרי כל מתן ואז הערכה קלינית נוספת |
| 6. אחרי | אסור לנהיגה באותו יום. נהיגה מותרת למחרת, אחרי שנת לילה |
אין בישראל רשימה ארצית סגורה של "מרפאות קטמין". החוזר קובע תקן, וכל קופת חולים רשאית להתקשר עם ספק שעומד בו, בין אם מרפאה או בית חולים, והפיקוח באחריות הקופה.
המשמעות המעשית: הערוץ הוא הקופה, לא חיפוש בגוגל. המרפאה היא רק המקום שבו זה קורה בפועל.
מה עוד כתוב בחוזר ולא מופיע בשום מקום אחר
יש בחוזר שורה של הוראות תפעוליות שאיש לא מספר עליהן מראש, והן משנות איך היום הזה נראה.
| ההוראה | הפרט המדויק |
|---|---|
| מדידת לחץ דם | לפני הטיפול, 40 דקות אחריו, ושעתיים אחרי סיומו. מעל 140/90 לפני, נדרשת הערכה חוזרת אם הטיפול הכרחי |
| צום | אין לאכול שעתיים לפני הטיפול, ואין לשתות 30 דקות לפניו |
| מי משגיח | פסיכיאטר מומחה, או מתמחה בפסיכיאטריה בפיקוח, או אחות עם 3 שנות ניסיון בבריאות הנפש בפיקוח. כולם חייבים הכשרה ייעודית |
| איפה | שירות לבריאות הנפש, בקהילה או בבית חולים, עם מעטפת רפואה כללית שכוללת יכולת לבצע החייאה |
| החזקה | בשום שלב המטופל לא נמצא עם התרופה ברשותו בלי השגחה. המיכל מוחזר להשמדה |
ארבעת המוסדות שאומתו, ואיך פונים לכל אחד
מתוך רשימת המוסדות שמסתובבת ברשת, ארבעה נמצאו עם דף רשמי משלהם. השאר מופיעים למטה עם הסייג המדויק.
מקורות: הדפים הרשמיים של איכילוב, לב השרון ומעייני הישועה, ודיווח DoctorsOnly על מרפאת שערי צדק.
שיבא ותל השומר הם אותו מוסד. שיבא הוא מוקד מחקר מרכזי בקטמין ובפסיכדליים, ובכל זאת לא נמצא באתר הרשמי שלו דף של מרפאת אסקטמין פתוחה לציבור.
כללית ומכבי הן קופות חולים ולא מרפאות. כללית מציגה את ספראבטו במדריך התרופות שלה, ולא פרסמה דף זכאות עם נוהל הפניה או עלות.
מרפאת שערי צדק היא מודל טיפולי אחר. היא משלבת פסיכותרפיה עם קטמין, וזה לא אותו דבר כמו טיפול באסקטמין לדיכאון עמיד.
כמה עולה טיפול בקטמין למטופל?
המספר היחיד שפורסם רשמית הוא של מכבי, ולכן הוא היחיד שמופיע כאן.
לפי דף תנאי הזכאות של מכבי. יתר הקופות לא פרסמו מספרים, ולכן אין כאן הערכה. את העלות בקופה אחרת צריך לברר מולה ישירות.
החיכוך שאף אחד לא כותב עליו
נייר עמדה של האגודה לזכויות החולה מותח ביקורת על נוהלי הטיפול בישראל, וטוען שהם נוקשים יותר מאשר בארצות הברית ובאירופה. הנקודה המרכזית היא הדרישה לנוכחות פסיכיאטר מומחה או מתמחה בכל מוקד טיפול.
ההשלכות שדווחו: מספר מצומצם של מרפאות שמסוגלות לספק את השירות, תורי המתנה ארוכים, ונסיעות למרפאות מרוחקות. תגובת משרד הבריאות הייתה שהוא ילמד את ההערות וישקול אותן.
זה הפער שהופך את השאלה "איפה עושים את זה" לשאלה אמיתית, ולא טכנית. הכתבה המלאה התפרסמה ב-ynet.
הקו הישראלי שמחבר בין המחקר למרפאות
ב-2019 פרסם צוות מאיכילוב מחקר אקראי כפול סמיות ב-British Journal of Psychiatry, שבדק קטמין פומי במינון 1 מ"ג לקילוגרם, שלוש פעמים בשבוע במשך 3 שבועות, במטופלי דיכאון עמיד מחוץ לאשפוז.
הציון בסולם MADRS ירד מ-33.4 ל-20.7 בקבוצת הקטמין, לעומת ירידה מ-30.0 ל-27.5 בפלצבו.
מה שהופך את זה לסיפור ולא לשורה בטבלה: אותם חוקרים, פרופ' תלמה הנדלר וד"ר חגי שרון, עומדים היום בראש המכון לחקר הפסיכדליה באוניברסיטת תל אביב. והמחבר הראשי, ד"ר יואב דומני, מנהל היום את המרפאה לדיכאון עמיד במעייני הישועה. עשור אחד, אותם שמות, מהמעבדה אל הקליניקה.
מה קורה ביום הטיפול עצמו, לפני שנכנסים לחדר
הצד התפעולי, כפי שהוא מתועד בקליניקות ובחוזר.
מה קטמין לא עושה, ומה עדיין לא ידוע עליו?
הרשימה הזאת קצרה ומדויקת, וכדאי לקרוא אותה לפני שמקבלים החלטה ולא אחריה.
2 משפטים על קטמין שנכונים בו זמנית
המשפט של הפסיכיאטרית ממאיו קליניק מתאר בדיוק מה כן חדש כאן: זה נוגד דיכאון מהיר פעולה שיש לו גם תכונות אנטי אובדניות, ואין שום דבר אחר שעושה את זה.
והמשפט של ד"ר קו מתאר בדיוק מה עדיין לא ידוע: אין מחקרים על מטופלים 20 שנה אחרי.
שני המשפטים נכונים בו זמנית. מי שקורא רק את הראשון מקבל תרופת פלא, ומי שקורא רק את השני מקבל סם מסוכן. התמונה המלאה היא כלי חזק מאוד, עם דעיכה מהירה, בתוך מסגרת שעדיין לומדת את עצמה.
לסיכום: קטמין, בשורה אחת
בשאר המשפחה הפסיכדלית השאלה היא איזו חוויה תהיה, מי יהיה בחדר, ומה עושים איתה אחר כך. בקטמין המחקר מרמז על משהו אחר. החוויה יכולה להיות עוצמתית, מרגשת ובלתי נשכחת, ובכל זאת היא כנראה לא מה שמוריד את ציון הדיכאון.
מה שכן מוריד אותו נמוג תוך ימים. ולכן השאלה האמיתית איננה כמה חזק זה יהיה, אלא מה בונים בחלון שנפתח, ומי מלווה את זה כשהחלון נסגר.
שאלות ותשובות
מה זו דיסוציאציה בטיפול בקטמין?
תחושת ניתוק, וזו תופעת הליבה של קטמין ולא תקלה. יש שני סוגים: דיסוציאציה פיזית, כלומר התחושה שהגוף זז אחרת או צף, ודיסוציאציה רגשית, כלומר ניתוק מהזיכרונות ומהרגשות. השנייה היא הרלוונטית לטיפול בטראומה, כי היא מאפשרת לראות את מה שקרה מנקודת מבט חיצונית. התחושה משכנעת לחלוטין למרות שאין תנועה בפועל.
כמה זמן נמשכת ההשפעה של עירוי קטמין בודד?
לפי מטא אנליזה מ-2016, ההשפעה מתחילה 40 דקות מהעירוי, השיא הוא ביום הראשון, והעליונות הסטטיסטית על פני פלצבו נעלמת סביב ימים 10 עד 12. במחקר המכונן של זראטה, גודל האפקט צנח מ-1.46 בתוך 24 שעות ל-0.68 אחרי שבוע, ורק 35 אחוז מהמגיבים שמרו על התגובה שבוע.
למה אומרים שבקטמין החוויה איננה התרופה?
בגלל מחקר מסטנפורד שבו ניתן לאותם מטופלים קטמין פעם אחת עם נלטרקסון, שחוסם קולטני אופיואידים, ופעם אחת עם פלצבו. הנלטרקסון ביטל את האפקט נוגד הדיכאון, בזמן שהדיסוציאציה נשארה זהה לחלוטין בין שני המצבים. הניסוי הופסק בניתוח הביניים. זה הפוך מהממצא בפסילוסיבין, שם החוויה המיסטית היא שמתווכת את התוצאה. הסייג: 12 משתתפים בלבד השלימו את שני המצבים.
כמה טיפולי קטמין צריך כדי לראות תוצאה?
הפרוטוקול המקובל לדיכאון עמיד הוא 6, 8 או 10 עירויים בסדרה הראשונית, בערך פעמיים בשבוע. הפרט שהכי חשוב לצפייה נכונה: רוב האנשים צריכים 3 או 4 עירויים לפני שרואים השפעה כלשהי בכלל. במחקר על עירויים חוזרים, החציון עד להשגת תגובה היה 3 עירויים.
האם קטמין ממכר?
הפוטנציאל קיים, והוא נמוך במסגרת קלינית ומשמעותי בשימוש עצמאי. הסיבה מבנית: האפקט נוגד הדיכאון נמוג אחרי כ-3 ימים עד שבוע, וזה מייצר לחץ לחזור. בנוסף, אם המנגנון הטיפולי עובר במערכת האופיואידים, סיכון ההתמכרות הוא חלק מהמנגנון ולא תופעת לוואי צדדית. באנגליה ובוויילס ההתמכרות לקטמין יותר מהוכפלה מאז 2016, ופי שלושה בקרב בני פחות מ-25.
מה קטמין עושה לשלפוחית השתן?
בשימוש לא רפואי, אחד מכל ארבעה משתמשים יפתח בעיות שלפוחית. הקטמין מדלל את רירית השלפוחית והיא מתכווצת: שלפוחית תקינה מחזיקה כ-500 מ"ל, ושלפוחית שנפגעה במצבה הגרוע מחזיקה 20 עד 30 מ"ל. חשוב להבין את סדר הגודל: הציסטיטיס מתועד אצל מי שנוטל כ-1,000 מ"ג ביום, מדי יום, וזה סדר גודל אחר לגמרי מהפרוטוקול הקליני.
האם צריך להפסיק נוגדי דיכאון לפני טיפול בקטמין?
לא. רוב המחקרים נעשו על מטופלים שהיו על SSRI, ולפעמים על כמה תרופות. ההמלצה הקלינית היא לא לגמול תוך כדי סדרת העירויים, אלא לפני או אחרי, ובליווי הפסיכיאטר הרושם. מה שכן עלול לעמעם את ההשפעה הוא בנזודיאזפינים ומייצבי מצב רוח, ואם הם הכרחיים מרחיקים את מועד הנטילה מהטיפול.
למה אסור לנהוג אחרי טיפול בקטמין?
כי הסדציה והקושי בחשיבה נמשכים גם אחרי שהתחושה החזקה חלפה. החזרה לצלילות אחרי סיום המתן אורכת כ-20 דקות, ובכל זאת יש פרק זמן ארוך יותר שבו אדם מודע לעצמו ועדיין לא מתפקד. חוזר משרד הבריאות קובע מפורשות: אין לנהוג אחרי הטיפול, ונהיגה מותרת למחרת ואחרי שנת לילה.
למה טיפול בקטמין חייב להימשך לפחות 40 דקות?
כי לא רק המינון קובע אלא גם הקצב. במינונים הטיפוליים קטמין אינו מדכא נשימה, אבל אם נותנים יותר מדי או מהר מדי הוא כן, ותועדו מקרים של הפסקת נשימה כשהחומר ניתן מהר מדי. לכן הפרוטוקול משתמש במשאבת מזרק מתוכנתת ולא בשקית טפטוף, ולכן משך העירוי הוא 40 דקות עד שעה.
מה ההבדל בין קטמין לאסקטמין וספראבטו?
לקטמין שני אננטיומרים, R ו-S. אסקטמין הוא רק הצורה S, ארוז בתרסיס לאף, וזה מה שאיפשר פטנט ומסלול אישור ב-FDA. ספראבטו הוא השם המסחרי. ההבדלים המעשיים: העירוי התוך ורידי הוא off-label וכמעט לא מכוסה בביטוח, ואילו האסקטמין מאושר להתוויה, נמצא בסל בישראל, וניתן במרפאה עם לפחות שעתיים ניטור בכל מפגש.
האם טיפול בקטמין חוקי בישראל?
כן, במסגרת רפואית. אסקטמין נרשם בישראל ב-2020 והוכלל באותה שנה בסל שירותי הבריאות, וחוזר משרד הבריאות 5/2024 קובע מי זכאי ואיך ניתן הטיפול. בו זמנית התכשיר מוגדר סם מסוכן, ניתן רק במרפאה מוסמכת בהשגחה, והמיכל מוחזר לצוות הרפואי בסוף הטיפול. כלומר הפתח החוקי הוא רפואי בלבד ואינו כולל החזקה או שימוש עצמאי.
מי זכאי לטיפול בקטמין בסל הבריאות?
לפי חוזר משרד הבריאות: מבוגרים מגיל 18 עם דיכאון מג'ורי ללא תסמינים פסיכוטיים, שלא הגיבו לשני קווי טיפול מתועדים בנוגדי דיכאון משתי קבוצות פרמקולוגיות שונות, כל אחד במינון אופטימלי למשך 4 שבועות לפחות. המרשם ניתן על ידי מומחה בפסיכיאטריה, וההפניה עוברת דרך הקופה למרכז שהיא התקשרה איתו.
גילוי נאות
אני לא רופא, וזה לא ייעוץ רפואי. מה שכתוב כאן הוא סיכום של מה שהמחקר מצא, של מה שתועד קלינית, ושל מה שכתוב במסמכים הרשמיים, כדי שיהיה אפשר לשאול את השאלות הנכונות. אין כאן המלצת מינון ואין הנחיית שימוש. את ההחלטות עצמן מקבלים עם איש מקצוע רפואי שמכיר אתכם ואת התיק שלכם, ופרטי הזכאות מתעדכנים מעת לעת ולכן כדאי לאמת אותם מול הקופה ומול הדף הרשמי של המוסד.
המקורות
כל המקורות למטה מקושרים לפאבמד. כל מזהה נשלף מהמסד עצמו ולא נכתב מהזיכרון, כל כותרת הושוותה לטענה שבגללה הובאה, וכל קישור נבדק בבדיקה חיה.
שלושת המחקרים המכוננים
- Krystal JH · 1994 · Arch Gen Psychiatry · Subanesthetic effects of the noncompetitive NMDA antagonist, ketamine, in humans. Psychotomimetic, perceptual, cognitive, and neuroendocrine responses
- Berman RM · 2000 · Biol Psychiatry · Antidepressant effects of ketamine in depressed patients
- Zarate CA Jr · 2006 · Arch Gen Psychiatry · A randomized trial of an N-methyl-D-aspartate antagonist in treatment-resistant major depression
יעילות, משך התגובה ומעקב
- Kishimoto T · 2016 · Psychol Med · Single-dose infusion ketamine and non-ketamine N-methyl-d-aspartate receptor antagonists for unipolar and bipolar depression: a meta-analysis of efficacy, safety and time trajectories
- Phillips JL · 2019 · Am J Psychiatry · Single, Repeated, and Maintenance Ketamine Infusions for Treatment-Resistant Depression: A Randomized Controlled Trial
- Anand A · 2023 · N Engl J Med · Ketamine versus ECT for Nonpsychotic Treatment-Resistant Major Depression
- Daly EJ · 2019 · JAMA Psychiatry · Efficacy of Esketamine Nasal Spray Plus Oral Antidepressant Treatment for Relapse Prevention in Patients With Treatment-Resistant Depression: A Randomized Clinical Trial
הזרוע האופיואידית: הניסוי שנעצר באמצע
- Williams NR · 2018 · Am J Psychiatry · Attenuation of Antidepressant Effects of Ketamine by Opioid Receptor Antagonism
- Williams NR · 2019 · Mol Psychiatry · Attenuation of antidepressant and antisuicidal effects of ketamine by opioid receptor antagonism
הקו הישראלי
- Domany Y · 2019 · Br J Psychiatry · Repeated oral ketamine for out-patient treatment of resistant depression: randomised, double-blind, placebo-controlled, proof-of-concept study
אפקטים תפיסתיים ו-HPPD
- Zhou K · 2025 · PNAS Nexus · Prediction of hallucinogen persisting perception disorder and thought disturbance symptoms following psychedelic use
מי עומד מאחורי המאמר
המומחים שדבריהם, המחקרים שלהם או העמדות שלהם מובאים בדף הזה, עם התפקיד המלא של כל אחד.
- פרופ' גול דולן, פרופסורית לנוירוביולוגיה בבית הספר לרפואה של ג'ונס הופקינס
- ד"ר נולן ויליאמס, מוסמך בנוירולוגיה ובפסיכיאטריה, אוניברסיטת סטנפורד
- ד"ר ג'ון קריסטל, אוניברסיטת ייל, חוקר קטמין
- פרופ' תלמה הנדלר, מהעומדים בראש המכון לחקר הפסיכדליה באוניברסיטת תל אביב ובאיכילוב
- ד"ר חגי שרון, מהעומדים בראש המכון לחקר הפסיכדליה
- ד"ר יואב דומני, מחבר ראשי של מחקר הקטמין הפומי מאיכילוב, מנהל היום את המרפאה לדיכאון עמיד במעייני הישועה
זו אינה רשימה מלאה. המאמר נשען על 11 מקורות מאומתים, והרשימה המלאה נמצאת בחלק המקורות שלמעלה.
שחר כהן הוא מייסד מכללת הארטמיינד ללימודי NLP ומנחה סדנאות וריטריטים. הפודקאסט שלו נמנה עם חמשת המואזנים ביותר בישראל מכלל הקטגוריות כבר שנים והמוביל בתחומי הפסיכולוגיה והבריאות. ערוץ היוטיוב שלו מונה מעל 100 אלף מנויים ועשרות מיליוני צפיות מצטברות, והמדיטציות תורמות באופן קבוע למאות אלפי ישראלים.
